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佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局关于印发《佛山市基本医疗保险家庭病床管理办法》的通知

来源:佛山市医疗保障局 发布时间:2021-06-25 16:39:09 字号: 分享至:

佛医保〔2021〕45号.png

佛山市医疗保障局 佛山市卫生健康局关于

印发《佛山市基本医疗保险家庭病床

管理办法》的通知


市财政局,市民政局,市社会保险基金管理局,市医疗保障局各分局,各区卫生健康局,各定点医疗机构:

  为完善我市基本医疗保险制度,满足参保人的机构、社区、居家医疗照顾需求,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《广东省卫生计生委办公室关于印发<广东省开展家庭病床服务工作指引>的通知》(粤卫办〔2016〕45号)等有关规定,制定《佛山市基本医疗保险家庭病床管理办法》,经市人民政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。


佛山市医疗保障局              佛山市卫生健康局

2021年6月24日                      





佛山市基本医疗保险家庭病床管理办法


第一章  总则

  第一条 【目的依据】为完善本市基本医疗保险制度,满足参保人的机构、社区、居家医疗照顾需求,根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《广东省卫生计生委办公室关于印发<广东省开展家庭病床服务工作指引>的通知》(粤卫办〔2016〕45号)等有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条  【定义】本办法所称家庭病床服务是指经卫生健康行政部门认定具备提供家庭病床服务资格的佛山市基本医疗保险定点医疗机构(以下简称家庭病床定点医疗机构)根据参保人申请在其居住场所内开设病床,由指定医护人员定期对其提供检查、治疗、康复、护理、临终关怀及健康指导等特定性服务。

  第三条  【适用范围】本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人(以下简称参保人)及家庭病床定点医疗机构适用本办法。

  第四条  【部门职责】医疗保障行政部门负责本市基本医疗保险家庭病床待遇保障政策制定和统筹管理。

  民政部门负责指导养老服务机构配合开展家庭病床服务,对养老服务机构与定点医疗机构合作开展的家庭病床服务进行规范管理,依法对养老服务活动进行监督检查。

  卫生健康行政部门负责医疗机构开展家庭病床服务的资格认定和行业管理,明确家庭病床收治的疾病情形、所提供的诊疗服务项目和遵循的诊疗规范,加强对开设家庭病床的业务指导、提供家庭病床服务的监管和日常的巡查、检查。

  财政部门按规定做好基本医疗保险基金的监督工作。

  医疗保障经办机构负责基本医疗保险家庭病床待遇(以下简称家庭病床待遇)的床日平均定额结算和拨付、家庭病床定点医疗机构协议管理、家庭病床相关医保信息系统建立和维护,制定、调整、完善相关经办规定等工作。

第二章  服务管理

  第五条  【建床条件】家庭病床定点医疗机构开设家庭病床,参保人应当同时符合以下收治条件:

  (一)诊断明确、病情稳定、适宜在居住场所连续治疗又需依靠医护人员定期上门服务的。

  (二)生活自理能力存在障碍,照顾需求等级评定达到照顾3级及以上且符合以下疾病或情形之一:

  1.脑血管意外及其后遗症。

  2.长期卧床并发呼吸、泌尿、消化等系统感染或褥疮。

  3.慢性心功能不全三级(含)以上疾病。

  4.慢性肾功能衰竭(慢性肾脏病4期(含)以上)。

  5.骨折后需卧床治疗、定期换药、长期进行康复或功能锻炼者。

  6.慢性多器官功能衰竭。

  7.痴呆(中度/重度)。

  8.帕金森病、帕金森氏综合征。

  9.恶性肿瘤晚期。

  10.需要长期吸氧或者使用无创呼吸机的严重慢性肺部疾病(含慢性阻塞性肺病,反复气胸,严重尘肺等)。

  11.肝硬化失代偿期。

  12.糖尿病足患者,糖尿病或其他疾病合并肢端坏疽。

  13.气管插管、气管造口状态、鼻饲、持续导尿或术后放置引流管,需定期进行治疗护理。

  14.长期卧床需治疗者。

  (三)参保人建床期间至少有一名联系人(家属或委托人)保持通讯和随时联系。

  家庭病床定点医疗机构在养老服务机构内开设家庭病床的,原则上应与养老服务机构签订合作协议。

  第六条  【建床程序】参保人申请开设家庭病床的程序如下:

  (一)申请。参保人或其家属携带参保人近五年内二级及以上医疗机构的相关住院或门诊诊疗记录向家庭病床定点医疗机构提出申请,由家庭病床定点医疗机构主诊医师指引参保人或参保人家属填写《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》;参保人因长期瘫痪卧床且无法提供五年内二级及以上医疗机构相关住院或门诊诊疗记录的,参保人或其家属提出申请后可由家庭病床定点医疗机构根据参保人病情实际进行认定并建档备查。

  (二)初核。家庭病床定点医疗机构主诊医师按照本办法第五条的标准判定参保人是否符合开设家庭病床条件并出具照顾需求等级评定报告,与《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》一并提交家庭病床定点医疗机构副主任医师或科主任加具意见。

  (三)复核。家庭病床定点医疗机构副主任医师或科主任在《佛山市基本医疗保险开设家庭病床申请表》上加具意见后,报所在医疗机构医保(医务)部门复核。

  (四)登记。家庭病床定点医疗机构确定予以建床的,应及时在医保信息系统完成建床登记,待遇自医疗机构医保(医务)部门复核核准之日起生效。

  第七条  【撤床条件】具备下列情形之一的,家庭病床定点医疗机构应及时为参保人办理撤床手续:

  (一)经过治疗和护理后,参保人病情和自理能力好转,重新评定后不符合建床条件的。

  (二)建床期间,参保人因病情需要转为住院治疗,或因家庭病床定点医疗机构不具备治疗条件转院进行治疗的。

  (三)建床期间,参保人明确要求停止继续治疗或撤床的。

  (四)建床治疗时间达到建床周期天数上限的。

  (五)建床期间,参保人照顾需求等级发生改变的。

  (六)经专家评审认定不符合建床条件的。

  (七)参保人死亡的。

  (八)建床期间出现不符合享受基本医疗保险家庭病床待遇条件的。

  第八条  【撤床手续】参保人符合撤床条件,责任医师或护士应及时指导参保人或其家属按规定办理撤床手续,并按规定向医疗保障经办机构上传医疗费用结算资料,办理医疗费用结算手续。

  符合撤床条件,参保人或其家属未配合办理撤床手续的,由家庭病床定点医疗机构或经其所在地的二级及以上医疗机构3名及3名以上(单数)相关专科副主任及以上医师作出评定,确认符合撤床条件的,符合撤床条件之日起至实际撤床期间所产生的医疗费用由参保人承担。

  符合撤床条件,家庭病床定点医疗机构未及时办理撤床手续的,由医疗保障经办机构组织专家评定,确认符合撤床条件的,符合撤床条件之日起至实际撤床期间所产生的医疗费用由家庭病床定点医疗机构承担。

第三章  待遇保障

  第九条  【待遇标准】家庭病床每一建床周期不设起付标准,参保人发生的符合基本医疗保险目录范围的医保支付标准内的费用,按甲类药品100%、乙类药品90%纳入基本医疗保险统筹基金(以下简称基本医保统筹基金)支付范围,诊疗项目、医用耗材参照住院的比例纳入基本医保统筹基金支付范围。参保人享受家庭病床待遇发生的纳入基本医保统筹基金支付范围内的医疗费用,由基本医保统筹基金按85%的比例支付,并纳入参保人基本医疗保险年度累计最高支付限额计算。

  参保人建床期间因病情需要到本市内其他定点医疗机构检查、治疗或购药的,由家庭病床定点医疗机构开具他院检查、治疗或购药的申请,所发生的医疗费用可按前款规定享受待遇,由家庭病床定点医疗机构连同建床期间发生的医疗费用一并记账结算。

  参保人建床期间,不能同时享受普通门诊或住院基本医疗保险统筹待遇。

  第十条  【建床周期】家庭病床每一建床周期最长为90天,期满后需继续治疗的,期满前应按本办法第六条规定重新申请下一周期。

第四章  结算管理

  第十一条  【结算原则】参保人享受家庭病床待遇发生的医疗费用,属于个人支付部分,由参保人与家庭病床定点医疗机构直接结算;属于基本医保统筹基金支付部分,由家庭病床定点医疗机构先予记账,医疗保障经办机构与家庭病床定点医疗机构按床日平均定额结算标准每月结算,在定额结算额度内按每月实际发生的基本医保统筹基金报销金额,预留5%作为质量保证金后支付给定点医疗机构,年度结束后再按规定清算。

  第十二条  【结算标准】家庭病床的床日平均定额结算标准为基本医保统筹基金支付金额,由市医疗保障经办机构根据基本医保基金支出预算,结合家庭病床定点医疗机构工作开展情况及实际医疗费用发生情况提出建议,报市医疗保障行政部门确定。

  家庭病床的床日平均定额结算标准是指医疗保障经办机构与家庭病床定点医疗机构之间结算家庭病床医疗费用的总指标。家庭病床定点医疗机构要坚持因病施治,不得将指标具体分解到每个参保人。

  照顾3-4级建床参保人实行统一的床日平均定额结算标准,照顾5级建床参保人的床日平均定额结算标准原则上在照顾3-4级基础上提高15%;照顾6级建床参保人的床日平均定额结算标准原则上在照顾5级基础上提高15%。

  第十三条  【清算规则】家庭病床定点医疗机构发生的年度家庭病床医疗费用,由医疗保障经办机构按照《定点医疗机构家庭病床年度医疗费用清算规则》(详见附件)进行清算。

第五章  定点医疗机构管理

  第十四条  【机构管理】家庭病床定点医疗机构应当按照卫生健康行政部门有关管理规范及本办法规定的建床标准为符合条件的参保人建床,提供合理、适宜的家庭病床医疗服务,及时为符合撤床条件的参保人办理撤床手续。

  经卫生健康行政部门确认具备开展家庭病床业务资格的本市医保定点医疗机构向医疗保障经办机构提出申请,医疗保障经办机构根据管理服务的需要纳入协议管理,加强日常巡查、检查。

  卫生健康行政部门应当于每月10日前向同级医疗保障经办机构报送我市具备开展家庭病床服务资格的医疗机构名单;前述名单发生变更的,应当自变更之日起10日内报送同级医疗保障经办机构。

  第十五条  【科室设置】家庭病床定点医疗机构应当设有家庭病床科室,并安排1名主管业务的领导分管家庭病床业务工作。定点医疗机构在提供家庭病床医疗服务过程中,不得违反规定收取参保人医疗费用。

  第十六条  【人员配备】家庭病床定点医疗机构应配备与建床数量相适应的家庭病床服务组。家庭病床服务组成员包括但不限于:1名具备三年以上的独立临床工作经验的执业医师或全科医师、1名具备三年以上临床护理工作经验的执业护士、1名具备三年以上临床康复治疗工作经验的康复治疗专业技术人员。

  鼓励家庭病床定点医疗机构根据实际需要聘请中医师、药师、健康管理师等卫生专业技术人员参与提供家庭病床服务工作。

  第十七条  【服务要求】家庭病床定点医疗机构应当合理诊疗,根据参保人病情制定巡诊治疗计划,建立医护联合工作机制。每周巡诊次数原则上不少于1次;照顾需求等级评定为5-6级的,每周巡诊次数原则上不少于2次;病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可两周巡诊1次;因病情需要或病情变化应当增加巡诊次数,必要时请上级医师、护士巡诊。

  对属于家庭病床服务范围的药品和耗材,家庭病床定点医疗机构应合理配备、保障供应,原则上不得要求参保人自费外出购买,不得将与参保人病情无关的检查治疗费用纳入统筹支付范围。

  家庭病床定点医疗机构纳入基本医疗保险家庭病床结算的床位数,每一个家庭病床服务组同期管理家庭病床数量不得超过50张床。

  第十八条  【建档管理】家庭病床定点医疗机构应当按照有关规定为参保人建立完整的“家庭病床病历”档案,保留参保人建床及照顾需求等级评定资料、家庭病床巡诊治疗护理计划、药品及诊疗项目收费明细等材料备查,并将每次诊治的项目明细提供给参保人,由参保人或其家属签字确认后及时上传医疗保障经办机构。

  第十九条  【信息标识】家庭病床定点医疗机构应如实在医保信息系统对参保人的照顾需求评定等级、建床类型(居家家床或机构建床)和建床地点进行准确标识。

  第二十条  【法律责任】家庭病床定点医疗机构违反医保协议的,由医疗保障经办机构依照医保协议作出处理。

  参保人或其家属未按本办法规定办理撤床手续所产生的医疗费用,基本医保统筹基金不予支付,已支付的,由医疗保障经办机构予以追回。

  参保人利用其享受基本医疗保险家庭病床待遇的机会转卖药品或者获得其他非法利益的,依法予以处理。

  家庭病床定点医疗机构为不符合建床条件的参保人建床,所产生的费用纳入基本医保统筹基金结算的,属于造成医疗保障基金损失的违法行为,依法予以处理。

第六章  附则

  第二十一条  【政策调整】家庭病床收治的疾病情形、家庭病床诊疗服务内容及相关诊疗规范等,由市卫生健康行政部门根据国家、省、市的相关政策要求实行动态调整。

  基本医疗保险家庭病床待遇政策,由市医疗保障行政部门根据基本医疗保险统筹基金收支情况实行动态调整。

  第二十二条  【照顾需求评定】申请建床的参保人(包括但不限于老年人)的照顾需求等级,由建床的家庭病床定点医疗机构参照《老年人照顾需求等级评定规范》(广东省地方标准DB44/T 2231—2020)规定进行评定。

  第二十三条  【解释主体和施行时间】本办法由市医疗保障行政部门负责解释。本办法自2021年7月1日起施行,有效期5年,此前规定与本办法不一致的,以本办法为准。


  附件:定点医疗机构家庭病床年度医疗费用清算规则





附件

  

定点医疗机构家庭病床

年度医疗费用清算规则


  一、根据家庭病床日平均定额结算标准和参保人年度享受家庭病床待遇天数,确定定点医疗机构年度家庭病床基本医保统筹基金结算额度。

  二、家庭病床医疗总费用为参保人享受家庭病床待遇产生的医疗总费用(含本办法第九条第二款发生时的医疗总费用)。

  三、基本医保统筹基金报销金额为参保人享受家庭病床待遇记账的基本医保统筹基金支付金额(含本办法第九条第二款发生时的记账金额)。

  四、年度基本医保统筹基金报销金额小于年度家庭病床基本医保统筹基金结算额度70%的,按实际发生的基本医保统筹基金报销金额清算。

  五、年度基本医保统筹基金报销金额介于年度家庭病床基本医保统筹基金结算额度70%(含)至100%(含)之间的,先支付实际发生的基本医保统筹基金报销金额,介于实际发生年度基本医保统筹基金报销金额与年度家庭病床基本医保统筹基金结算额度的差额部分(以下简称差额部分)按以下规定清算,结余留用:

  (一)同时符合以下条件的,差额部分按100%的标准支付:医疗服务项目费用占年度家庭病床医疗总费用比例达到60%(含)以上,居家建床医疗总费用占年度家庭病床医疗总费用比例达到40%(含)以上,年度综合考核得分90分以上的。

  (二)同时符合以下条件的,差额部分按50%的标准支付:医疗服务项目费用占年度家庭病床医疗总费用比例达到50%(含)以上,居家建床医疗总费用占年度家庭病床医疗总费用比例达到30%(含)以上,年度综合考核得分85分以上的。

  (三)不符合以上条件,按实际发生基本医保统筹基金报销金额清算,不作结余留用。

  六、年度基本医保统筹基金报销金额大于年度家庭病床基本医保统筹基金结算额度100%的超支部分,基本医保统筹基金不予补偿。

  七、每年预留家庭病床相关的质量保证金,根据日常检查和年度考核结果在年度清算时向定点医疗机构返还,年度考核评分90分及以上的,质量保证金全额返还;年度考核评分90分以下的,按年度考核实际得分与90分的百分比返还。

  八、医疗服务项目费用统计范围为参保人享受家庭病床待遇产生的《佛山市公立医院基本医疗服务项目和价格》的诊疗项目纳入基本医保统筹基金支付范围的费用,不含检查化验和医用耗材费用。

  九、居家建床医疗总费用统计范围为参保人在非机构(含养老服务机构、医养结合机构)建床享受家庭病床待遇产生的医疗总费用。

  十、上述考核清算细则由市医疗保障行政部门会同市医疗保障经办机构结合家庭病床服务及实际医疗费用发生情况适时调整完善。


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